[양식 1] (응시자 작성)

전문간호사 자격시험 응시자격 심사 신청서

- 외국전문간호사 자격자 -

응시분야	( )
신청인	성명	(영문)				주민등록 번호
	주소	국내								국적
		국외
	전화	(휴대전화)				e-mail
외국 전문간호사 교육기관	교육 기관명					소재국
	주소					홈페이지
외국 전문간호사 자격증	자격증 발급기관
	자격번호
	자격취득일					자격유효기간
국내 실무경력 ※ 전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙[별표 1] 참조	근무기간				근무기관명		근무부서명
	( . . ~ . . )
	( . . ~ . . )
	( . . ~ . . )
	총 실무경력 : ( )년 ( )개월
첨부서류	□ 자격증 사본 1부(*아포스티유 확인) □ 해당 분야 실무경력 증명서 1부 □ 교육 수료증 또는 졸업증명서 1부(*아포스티유 확인) □ 교과과정표(curriculum) 및 교수요목(syllabus) 각 1부 □ 기타 추가 요청자료(개별통지) □ 응시자격 심사수수료 및 1차시험 응시수수료 납입 증명서류

년    월    일

위 신청인                (인 또는 서명)

보 건 복 지 부 장 관

귀하

대 한 간 호 협 회 장