[붙임 3]

<서식 3>

환자안전우수사례 2차 공모전 상금 지급을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

(고유식별정보 수집 시 : 주민등록번호, 운전자면허번호, 외국인등록번호, 여권번호)

지역환자안전센터의 업무처리와 관련하여 수집한 정보를 관리함에 있어서 「개인정보보호법」에서 규정하고 있는 책임과 의무를 준수하고 있으며 제공자가 동의한 내용 외 다른 목적으로는 활용하지 않음을 알려드립니다.

아래의 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용항목	수집·이용목적	보유기간(보유근거)
·(필수기재) 성명, 소속기관, 부서명, 직위, 휴대전화번호, 계좌번호, 이메일, 주소	환자안전우수사례공모전 상금 지급	5년 (정보주체동의 및 소득세법에 근거)

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 환자안전우수사례 공모전 상금 지급에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위 사항을 숙지하고 (필수) 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

(동의 □      미동의 □)

■ 기타 고지 사항 안내(주민등록 수집 시 필수)

※ 개인정보보호법 제24조 2항에 따라 정보주체의 동의없이 개인정보를 수집이용 합니다.

처리하는 항목	처리목적	처리근거	보유기간
(필수기재) 주민등록번호	환자안전우수사례 공모전 상금 지급	관련세법	5년

년    월    일

※ 서명란에는 반드시 서명 기입바랍니다.      성명 :                (서명 또는 날인)

지역환자안전센터장 귀하