등록 신청서

성명	(국문) (영문)			사진 3cm x 4cm
소속	(직위)
전공		면허번호
생년월일
현 주소
연락처	근무처 전화:
	휴 대 전화:
	Email 주소:
학력	대학교
	대학원
	대학원
경력	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
영어 Speaking	유창 일상대화 기본

본인은 ICN Leadership for Change(LFC) 워크숍 등록을 신청합니다.

또한 위의 사항은 허위기재가 없음을 인정합니다.

년   월    일

신청인:         (인)

자기소개서

성명		작성일
소속		직위
지원동기
근무지에서의 문제점과 변화에 대한 논점 포함(ICN 요청)
전문분야에서의 경험(ICN 요청)
향후 계획

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 대한간호협회 KICN 간호리더십센터에서 운영하는 ICN Leadership for Change 워크숍 참석에 필요한 개인정보를 제공하는 데 동의함. 대한간호협회의 ICN Leadership for Change 참가자 데이터베이스에 입력됨을 동의함. 또한 대한간호협회에 제출하는 서류가 활용 가능성이 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보 보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조의 규정 등에 따라 대한간호협회에 적극적으로 협조하고 개인정보 제공 및 활용하는데 동의합니다.

< 개인정보 제공 및 활용 관련 주요 고지 사항 >

○ 개인정보 수집·이용의 목적: 심사·평가 및 DB 구축 및 성과추적

○ 수집하려는 개인정보의 항목: 인적사항, 학력, 경력, 연락처 등

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 센터 운영이 완료되는 시점까지

○ 신청자는 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서 제출을 거부할 권리가 있지만, 동의서를 제출하지 않을 경우에는 협회의 지원 사업에 신청할 수 없다는 점을 유념하기 바랍니다.

본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 DB 구축 등에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

년    월     일

이름:                 (인)

서약서

본인은 대한간호협회 KICN 간호리더십센터에서 개최하는 ICN Leadership for Change(LFC) 워크숍 I, II, III 참석 및 관련 활동에 충실히 임할 것이며, 소정의 과정을 수료치 못하거나 참가 기간 중 공식 워크숍 관련 활동 등에 불참석할 경우 지원금을 지급 받지 못함을 동의하므로 이에 서명합니다.

년     월     일

서약인:              (인)